회사원 A(40)씨는 최근 갑작스레 나타난 심한 두통·구토 증세로 병원을 찾았다. 병원에서는 뇌질환이 의심돼 자기공명영상(MRI) 검사를 했다. 하지만 검사 결과 의심했던 뇌질환이 아닌 것으로 확인됐다. A씨는 검사 비용 42만원을 전액 부담해야 했다. MRI 검사는 중증 뇌질환으로 진단되는 경우에만 건강보험이 적용되기 때문이다.  

오는 10월1일부터 뇌질환이 의심되는 증상을 보이는 모든 환자에 대한 MRI 검사에 건강보험이 적용된다. 환자 부담이 평균 25% 수준으로 줄어들 전망이다. A씨의 경우 앞으로는 11만원 정도만 내게 된다. 보건복지부는 9월13일 제15차 건강보험정책심의위원회를 열고 뇌·뇌혈관 MRI 촬영에 건강보험을 적용하는 방안을 의결했다고 밝혔다. ‘문재인 케어’로 불리는 정부의 건강보험 보장성 강화 대책의 후속 조치이다. 이에 따라 10월1일부터 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수 검사 MRI에 대해서도 건강보험이 적용된다. 환자 부담금은 대형병원(상급종합병원) 기준 평균 66만원에서 18만원으로 줄어든다. 기존에는 뇌종양·뇌경색·뇌전증 등 뇌 질환이 의심되는 경우 MRI 검사를 하더라도 중증 뇌질환으로 진단되는 환자만 건강보험이 적용됐다. 뇌 질환이 의심돼 검사를 했지만 아닌 것으로 확인되는 경우 보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담해야했다. 앞으로는 손·팔을 이식하는 수술에도 건강보험이 적용된다. 과거에는 사고나 질환으로 손·팔이 절단되면 의수 등 보조기를 착용하는 것이 유일한 치료방법이었다. 최근 의료기술 발전에 따라 국내에서도 뇌사자의 손·팔을 이식하는 수술이 성공적으로 이뤄졌다. 위원회는 “아직 이식 사례는 많지 않지만 의학적으로 유효성이 확인된 만큼 환자 부담을 줄여줄 필요가 있다”고 설명했다.  이에 따라 기존에는 약 4000만 원인 수술비용을 환자가 전액 부담했지만 하였으나, 앞으로는 약 200만 원으로 낮아진다. 위원장인 권덕철 복지부 차관은 “앞으로도 국민의 의료비 경감을 위해 의학적으로 입증된 의료행위는 적극적으로 건강보험을 확대하겠다”고 밝혔다.  

◆뇌질환 의심 모든 경우, 건강보험 적용    

앞으로 뇌질환이 의심되는 경우 건강보험이 적용된다. 의학적으로 뇌·뇌혈관 MRI 검사가 필요하다고 판단되는 모든 환자가 건강보험 혜택을 받을 수 있게 된 것이다. 다만 뇌 질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상이나 다른 검사 결과 이상 소견이 없는 등 의학적 필요성이 떨어지는 경우에는 비급여 처리된다. 기존에는 뇌종양, 뇌경색, 뇌전증 등 뇌 질환이 의심되는 경우 MRI 검사를 하더라도 중증 뇌질환으로 진단되는 환자만 건강보험이 적용되고 그 이외에는 보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담했다. 2017년 기준 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수검사의 MRI 비급여는 2,059억 원으로 총 MRI 진료비는 4,272억 원의 48.2%이다

이날 위원회는 희귀난치성질환 산정특례 제도 대상 질환을 확대하는 방안을 의결했다. 산정특례는 희귀난치성질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 일반 환자 20%(입원)~60%(외래)에서 10%로 낮춰주는 제도다. 그동안 산정특례를 적용받지 못했던 희귀질환 중 소이증 등 100개 질환을 새로 지정했다.

10월1일부터 신경학적 이상 증상이나 신경학적 검사 등 검사상 이상 소견이 있는 등 뇌질환이 의심되는 모든 경우에 건강보험이 적용되어 의학적으로 뇌·뇌혈관 MRI 검사가 필요한 모든 환자가 건강보험 혜택을 받을 수 있게 된다. 특수검사는 뇌·뇌혈관(뇌·경부) MRI 검사와 함께 실시하는 등 뇌 부위 촬영 시에만 건강보험이 적용(흉부, 복부 등에 촬영할 경우는 건강보험 미적용)된다. 

또한 중증 뇌 질환자는 해당 질환 진단 이후 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 횟수가 확대된다. 다만 해당 기간 중에 건강보험 적용 횟수를 초과하여 검사가 이루어지는 경우는 본인부담률이 80%로 높게 적용된다. 실례로 뇌질환 진단 이후 초기 1년간 2회 촬영이 경과관찰 기준일 경우 해당 연도 2회까지는 본인부담률 30%∼60% 적용, 3회부터는 80%가 적용된다. 뇌 질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상 또는 검사상 이상 소견이 없는 경우에는 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.

이러한 경우 환자 동의하에 비급여로 비용을 내야하지만 건강보험 적용 대상을 충분히 확대하였기에 이러한 경우는 드물 것으로 예상된다.     


◆환자 의료비 부담, 4분의 1 수준으로 완화 전망    

건강보험이 적용되면 환자들의 의료비 부담은 종전의 40~70만 원에서 4분의 1 수준으로 크게 완화될 전망이다. 건강보험 적용 이전에는 병원별로 상이한 MRI 검사가격을 환자가 전액 부담했지만 10월1일 이후에는 검사 가격이 표준화(건강보험 수가)되고, 환자는 이 가운데 일부만 부담하게 된다. 

특히 MRI 비급여 가격이 건강보험 수가보다 매우 비쌌기 때문에 건강보험 적용으로 환자의 진료비 부담은 평균 4분의 1 수준으로 크게 완화된다.

종합병원(뇌 일반 MRI 검사 기준)의 경우 이전에는 평균 48만 원(최소 36만 원∼최대 71만 원)을 환자가 전액 부담했지만 10월 1일 이후에는 약 29만 원으로 검사 가격이 표준화되고 환자는 50%(의원 30%∼상급종합병원 60%)인 14만 원을 부담하게 된다.        

◆MRI 검사 오남용 최소화 보완책도 함께 진행     

건강보험 적용 확대 이후 MRI 검사의 오·남용을 최소화하기 위한 보완책도 함께 마련된다. 우선 건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 적정성을 의료계와 공동 모니터링하고 필요시 건강보험 적용 기준 조정 등 보완책을 마련할 예정이다. 정확한 질환 진단과 치료계획 수립이 가능하도록 표준 촬영 영상 요구, 촬영 영상에 대한 표준 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화하여 건강 검진 수준의 간이 검사를 방지한다. 

영상의 품질을 좌우하는 장비 해상도에 따라 보험 수가를 차등하고, 2019년 1월부터 강화되어 시행되는 MRI 품질관리기준 합격 장비를 대상으로 보험 수가 추가 가산을 통해 질환 진단에 부적합한 질 낮은 장비의 퇴출도 유도한다. 환자가 외부병원에서 촬영한 MRI 영상을 보유한 경우 불필요한 재촬영을 최소화하도록 일반 검사에 비해 보험 수가를 가산(판독료에 한함, 10%p)하는 등 인센티브도 마련했다. 

또한 입원 진료(통상 20%)시 환자 본인부담률을 외래 진료(30∼60%)와 동일하게 적용하여 불필요한 촬영 방지와 함께 대형병원으로 환자 쏠림도 최소화한다. ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 근거해 MRI·CT·PET은 입원 진료시에도 외래 진료의 의료기관 종별 차등화된 본인부담률(30∼60%)을 적용한다.       

◆MRI 검사 건강보험 적용, 적정 수가 보상도 추진    

MRI 검사에 대한 건강보험 적용으로 의료계 손실이 발생하지 않도록 적정 수가 보상도 함께 추진한다. MRI 검사의 품질과 연계해 보험수가를 일부 조정하고 그동안 중증·필수의료 분야에서 보험수가가 낮아 의료제공이 원활치 않던 항목들을 발굴한다. 이에 따라 ▲신경학적 검사 개선 ▲중증 뇌질환 수술 수가 개선 ▲중증환자 대상 복합촬영(동시 또는 1주일 이내 2개 이상 촬영)시 보험수가 산정 200% 제한[동시 또는 1주일 이내 촬영의 경우 1촬영 100% + 2∼3촬영 50% + 4촬영 이상 50% = 200%(2촬영=3촬영=150%, 4촬영=5촬영=최대 200%)] 완화 등을 실시한다.

이를 통해 의료계의 손실을 보전하는 한편 뇌질환 등 중증환자 대상 적정의료를 보장하고, 신경학적 검사 활성화 등으로 불필요한 MRI 촬영도 최소화될 것으로 기대된다. 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수검사 MRI에 대한 건강보험 적용 확대로 인한 재정 소요(손실보상 포함)는 ’18년도 320억 원(연간 환산 시 1,280억 원)이 예상된다.

건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 청구 현황을 의료계와 공동 모니터링 하고, 필요시 급여기준 조정과 함께 의료기관의 예측하지 못한 손실보상 등 보완책도 실시한다는 계획이다.          

◆2019년 복부, 흉부, 두경부 MRI 보험 적용    

이번 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수검사 MRI 건강보험 적용 방안은 의료계와 충분한 논의를 통해 마련됐으며, 그밖에 학계 및 시민사회 의견도 수렴하여 최종방안을 수립했다. 뇌·뇌혈관 등 MRI 보험적용을 시작으로 2019년에는 복부, 흉부, 두경부 MRI를 보험 적용하고, 2021년까지 모든 MRI 검사에 대해 건강보험을 적용한다는 계획이다.

박능후 복지부 장관은 “지난 2017년 8월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’을 발표한 후 지난 1월 선택진료비 폐지, 4월 초음파 보험 적용, 7월 상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용 등에 이어 10월 뇌·뇌혈관 MRI를 보험 적용하는 등 핵심적 보장성 과제의 차질 없이 진행과 함께 비급여 약 1조 3,000억 원을 해소해 국민의 의료비 부담이 크게 완화되고 있다”며 “올해 말로 예정된 신장·방광·하복부 초음파 보험적용도 일정대로 충실히 준비해 나가겠다”고 밝혔다.

그는 또“모두를 위한 나라, 다함께 잘사는 포용국가’를 만들어 나가기 위해 건강보험 보장성 강화 대책을 촘촘하게 이행해 나갈 것이다”고 약속했다. 
양형모(경영학 박사·애원복지재단이사 ·본지 고문·hm1800@hanmail.net)